Education





for more info click on the picture and here

The 9th edition was published in January 2012

Towards optimal use of clinical chemistry in primary care

Learning by Searching
In recent years many new techniques have been introduced especially suited for use in primary care: 
See for example HemoCue
Near patient testing in primary care 
offers better patient management but needs proper evaluation and quality control
For optimal use of the the new possibilities including also the sensitive and specific immunological tests now in practical use in the central laboratories it is necessary to follow the scientific literature.One important part in the follow up and education process is to give arguments for the deletion of old redundant laboratory tests. 

In the book Spri report 422, Klinisk kemi i primärvården published in Stockholm in 1996 by L Borgqvist, S A Gustafsson, G Hultén, U Jansson, E Paulson and N Tryding examples of cost-effective ordering routines were first given based on references to current scientific literature.

The possibilities to alter medical praxis was discussed during Svenska Läkarsällskapets Riksstämma 1997.For a documentation see the Spri rapport 464 Mot bättre praxis.

The cost-effectiveness of the information to primary care has now been proven.A very successfull practical application of the suggested strategies for optimal use of clinical chemistry in primary care has been reported (in Swedish) by Stefan Bergman Vårdcentralen Hertig Knut Halmstad. See below and
the  publication Spri Informerar 8/98.  On 15 January 1998 there was a Spri seminar in Stockholm with 200 participants..At this occasion the Spri report 461 "Att påverka praxis i primärvården-klinisk kemi" was released.The first edition of the report is now out of print.However, a second ,updated edition was printed. Spri report 476 was printed in 1999 :Towards optimal use of clinical chemistry in primary care. Swedish experiences.
The content of the database
Towards optimal use of clinical chemistry in primary care
is updated regularly on the Internet on the website of the Swedish Society for Clinical Chemistry.with possibilities for the readers to comment.  The database contains information and more than 280  literature references concerning appropriate use of laboratory investigations in clinical praxis:
Group A includes tests (quotients) we suggest can be decreased.

Group B includes tests (quotients) we suggest can be increased. Sometimes  information is still lacking and it is necessary to follow recent scientific literature. 
One example is if  PSA screening is motivated. The recommendations in UK can be found here.
Another example  can be seen in the Internet publication Rondellen.
It concerns  problems related to analytical strategies for diagnosing vitamin B12 and folic acid deficiencies. In our database  all analyses (quotients) suggested to be discussed are listed. They are grouped according to clinical use.
When you click on a the name of a laboratory test details and scientific references will appear in a window.

For the scientific content please contact Nils Tryding M.D.,Ph.D. via E-mail nils@tryding.se
Telefax: +46 44 241260 Adress: Box 57, SE-296 21 Åhus,Sweden. In 2000 our recommendations concerning optimal use of clinical chemistry will also be evaluated in hospital practice.
Spri report 495 "Laborera lagom i den slutna vården 
Försök att optimera användningen av klinisk kemi.
Towards optimal use of clinical chemistry in hospital care
(with a summary in English)

Spri conferences concerning optimal use of clinical chemistry in primary care were held in Stocholm in January 1998, in Gothenburg on May 10 and in Umeå on September 8. 

See also Abstract and Summeries XXV Nordic Congress of Clinincal Chemistry Scand J Clin Lab Invest 1996;56,Suppl 225:9 Torshavn 23-27 June 1996.

We arrange regular 3-5 day courses in clinical chemistry for doctors in primary care.During these courses we discuss the content of the Spri reports and a list of laboratory tests recommended to be used in specific clinical situations in primary care.

In 1997 courses were arranged in Kristinehamn, Jönköping,Lund, Malmö, Uppsala, Sigtuna and 
Stockholm.On 21-22 January 1998 I had a course in Saltsjöbaden (Vår Gård) on March 18-20 in 
Malmö (Lindängens VC) on 23-26 March in Katrineholm (Yxtaholm), on  2 April in Sunne ,on 
17-18 September in Täby and on 1-2 October 1998 and on  4-5 March 1999 in Bräkne-Hoby for 
local primary care doctors and technical assistants.
A two day course took place in Häringe Castle south of Stockholm on 20-21 January 2000.
On 7 March there was a coarse in Borlänge with 29 participants. A two day course was arranged in Stockholm (klockhuset, Beckomberga) on 23-24 March 2000.
A new course for 30 primary care doctors was arranged in Täby Park Hotell on 24-25 January 2001.
On 23 January 2001 I had a course for 77 biomedical engineers from primary care in Stockholm. 

Three two-day courses were arranged for Västerbottens läns landsting in Lövånger in collaboration with the University Hospital in Umeå on 2-3 and 23-24 March and on 27-28 April 1999. Two new courses were held 
in Lövånger on 4-5 April  and on 25-26 April 2001.

On October 26th 1999 a coarse was held in Söderhamn with 60 participants and on 27 October in Högbo conference centre near Gävle with 56 doctors. 

Meetings concerning optimal use of clinical chemistry in primary care were arranged in Helsingborg 
on 25 March 1999 and on 10 November 1999 with about 50 participants altogether.A new course took place on 
21 March 2000 with demonstration of "Analysdatabasen"

On 4-6 June1998 I had a course for 40 clinical chemists in S:t Petersburg,Russia. 
There was a SK-course in Åhus on 24-28 August 1998 ( my course number 41 in a series for Socialstyrelsen) with 22 participants (among 117 applicants). 
On 5-6 November1998 there was a course in Hotell Höga kusten,Örnsköldsvik. 

On 19 November 1998 I had a course in Storhusquarn, Nyköping with 60 participants and on 
30 November a course in Kalmar with 40 primary care doctors and two clinical chemists. 

Official courses for Provinsialläkarstiftelsen were arranged on  4-6 and on 11-13 May and on 2-4  September 1998  as well as on May 5-7 and  17-19 1999 in Åhus. 
In spring 1999 there were more than 160 first hand applicants. 
On 30 August -1 September 1999 we had a course in Hotel ÅhusStrand Åhus with 22 participants and
on 6-8 September another course with 21 participants. 

The aim of the courses is described in the paper "Fortbildning ökade kvaliteten och minskade kostnaderna " Läkartidningen 1999;96:358-362 by Staffan Blom,Anders Larsson,Mona-Lisa Wernroth,Göran Hultén & Nils Tryding. 

Two courses were arranged in Åhus on 15-17 and 22-24 May 2000.
There were 115 applicants.

Med Nils Tryding
bland backsippor, brushanar
och bildberättare från Barcelona

Våren stod i sin allra skiraste grönska denna eftermiddag i början av maj. Bilen slingrade sig fram över den skånska slätten på vindlande större och mindre landsvägar och genom små vältrimmade samhällen. Riddar Urups väg. Gärds köpinge. Ett fasanpar dröjde vid sidan av vägen. Ett skinande vitt vindkraftverk reste sig ståtligt ur en solgul maskrosäng. Termometern visade på drygt 14 grader.

Plötsligt gjorde vägen en skarp högersväng. "Fisk från hamn till hem" – den vita fiskbilen prydd med skånska flaggor svängde tvärt åt vänster samtidigt som en dimbank kom inrullande från det kalla österhavet. Termometern sjönk på några meter till 4,5 grader och varnade för frosthalka! Solen försvann. I isande ostlig vind gjorde jag entré i Åhus för att träffa Nils Tryding, professor emeritus i klinisk kemi. Han ska under tre dagar hålla en kurs i ämnet "Laborera rätt och lagom" för 20 kunskapstörstande allmänläkare från Frösön i norr till Trelleborg i söder, från Storvik i öster till Reykjavik i väster.

Första gången Nils Tryding höll kurs i konsten att laborera rätt och lagom år 1975 anmälde sig 13 personer. Sedan dess har han genomfört ytterligare 58 kurser, till vilka antalet sökande varierat mellan 205 som mest och 18 (1977) som minst. I början förlades kurserna till Dalby och lasarettet i Kristianstad, där Nils Tryding verkade, och boendet till hans sommarstuga i Juleboda vid Hanöbukten, men på senare år har det lilla Åhus på Skånes östkust stått som värd både för föreläsningar, demonstrationer, mat och logi.

Tolk mellan kemi och medicin

Det var under en cykeltur i Tyskland år 1950 som Nils Tryding bestämde sig för att läsa medicinsk kemi. Därifrån var steget inte långt att fortsätta med klinisk kemi. Nils Tryding har på så sätt blivit den nödvändiga tolken mellan kemi och medicin. Han har arbetat på lasarettet i Kristianstad men varit knuten till universitet i Lund, skrivit läroböcker, hållit föredrag och hållit otaliga kurser och utbildningsdagar för olika personalkategorier inom vården. Hans kurser har ett mycket gott rykte och är så eftersökta att de flesta som söker, måste göra det ett antal gånger, innan de blir antagna.

Nils Tryding är inte bara en "enögd" kemist. Han är en hängiven motionär, naturvän och hans intresse för konst i allmänhet och Joan Miró i synnerhet är internationellt erkänt. Nils Tryding säger själv att han mycket har den legendariske kirurgen och konstsamlaren Philip Sandblom att tacka för sitt ihållande konst- och samlarintresse. Denne gav den unge Nils Tryding ett av de bästa råd han fått beträffande konst: "Du behöver egentligen inte köpa konst. Du får ut nittio procent av värdet genom att betrakta den."

Joan Miró

– Mitt intresse för Miró väcktes den gång jag 1958 stod framför en keramikvägg utanför UNESCO i Paris, berättar Nils Tryding. Jag föll för de, till synes, enkla formerna som lämnar så mycket över för fantasin. Jag fann en bok om Miró skriven av Jaques Dupin hos den kände konsthandlaren Maeght, köpte den, åkte hem och läste den från pärm till pärm. Den var synnerligen intressant.

– När jag kom till Paris nästa gång, sökte jag upp Monsieur Dupin. Jag hade en del frågor till honom om Miró utifrån vad han skrivit i boken. När han såg min från pärm till pärm vällästa bok, jag hade ju på vanligt sätt strukit under det jag tyckte var viktigt, skrattade Monsieur Dupin och sa att ingen, inte ens han själv, hade läst boken så noga och det borde rendera mig ett möte med Joan Miró själv. Jag blev förstås mycket förvånad – och glad. Och så fick jag träffa Miró i Barcelona i hans ateljé. Vi talades vid en hel eftermiddag och jag kan nog säga att vi fann varandra.

Ungefär samtidigt ville en förläggare i Barcelona ge ut en bok om Mirós affischer. Miró hade tillfrågats hur många han hade gjort och var de fanns. Han visste det inte men erinrade sig snabbt "den där svensken", som verkade känna till allt om hans produktion. Förläggaren tog kontakt med Nils Tryding som inte bara luskade fram affischerna. Han inspirerade även Miró att skapa fler. Dessutom dedicerade Miró en affisch till Nils som uppskattning. Nu finns alla Mirós affischer presenterade i en vackert inbunden konstbok med Nils Tryding och Sune Nordgren som redaktörer och författare.

– Titta här, säger Nils och bläddrar i den tjocka boken. Vilken glädje! Vilken fantasi! Vilka färger! Vilken skaparkraft! Den höll i sig nästan ända fram till slutet. Miró hann göra 154 affischer, men flertalet är gjorda efter att vi träffats. Fram till den dag jag började systematisera affischerna hade Miró gjort 75 st. Efter den dagen och fram till sin död vid 90 års ålder, gjorde han lika många till.

Rödmössad katalan

– Min favoritaffisch är samtidigt Mirós allra första från 1937. Den utstrålar kraft och ilska, är målad i rött och gult och föreställer en katalansk bonde i röd mössa. Han knyter sin hand mot fascismen och Francoregimen. Den sista affischen – den 154:e om man så vill – gjordes när Miró var en mycket gammal man, 90 år. Han gav då tillåtelse att använda den spanska solen – från en tidigare affisch – som en turistsymbol för Spanien.

Vänskapen med Joan Miró höll i sig genom åren. När Miró fyllde 80 år var Nils Tryding självklar gäst liksom vid dennes alla återstående födelsedagar.

Naturvännen

Småhuttrande i den kalla ostliga vinden vandrar vi över sanddynen fram mot Hanöbuktens bläckblåa vatten. Dagens föreläsningar i konsten att laborera rätt och lagom är slut och nu väntar en av kursens andra höjdpunkter: backsipporna vid Nils Trydings sommarstuga i Juleboda. Pang – så är de där. Om inte som en lila matta så ändå så nära en matta man kan komma. Ludna och ulliga kurar de i sanden. Det är så vackert! Eftermiddagssolen. Vattnet. Vinden. Sanden. Husen som på ett pärlband hukar längs strandlinjen. Nils berättar om trakten med stor värme, kunskap och kärlek till bygden.

Dagen hade börjat bra med intressanta föreläsningar om bland annat provtagning och provtransport, sänkans tagande eller icke tagande, betydelsen av C-reaktivt protein, CRP och urinundersökningar. Under eftermiddagen visade fyra olika företag laboratorieutrustningar som borde finnas eller kanske redan fanns på vårdcentraler och kemiska laboratorier.

Rätt saker och saker rätt

Nils Tryding hade på ett överskådligt sätt kunnat framföra budskapet att man måste göra rätt saker och göra saker rätt när det gäller att bestämma vilka laboratorieprover som ska tas. Han hade pekat på vikten av att ta prover när patienten vilat, minst 15 minuter, för att inte få falska värden och han hade markerat att resultaten av laboratorieproverna fungerar bäst, när de är sin egen kontroll och sämre, när de jämförs mot en referenstabell, som ju har sina begränsningar.

"Patienten ska komma fastande" var ytterligare ett begrepp som kunde betyda olika för olika människor och olika beroende på vilket prov som skulle tas. För mätning av fasteblodsocker t ex gäller 8 timmars fasta medan det för triglycerider är 12 timmar.

Nöjda deltagare

Reidun Kolbe från vårdcentralen i Vansbro var mycket nöjd med att äntligen blivit antagen till kursen. Nu funderar hon över hur hon i fortsättning ska förhålla sig att ta sänkan på sina patienter. Hittills har hon gjort det, även om kollegorna retat/kritiserat henne för det. Hon tycker att patienterna känner sig trygga med att få sänkan tagen, samtidigt som hon erkänner att svaren ibland gett henne huvudbry. Det har också funnits gånger hon varit glad att hon tagit sänkan kontinuerligt, gånger när hon plötsligt sett en förändring hos en patient och då kunnat jämföra bakåt.

Lars Lannsjö har just blivit utsedd till laboratorieansvarig läkare på sin vårdcentral i Storvik. Han kände det naturligt att åka på kursen för att friska upp kunskaperna och Hjörtur Thor Hauksson från Reykjavik ville även han uppdatera sina kunskaper och se om isländska allmänläkare håller samma standard som sina svenska kollegor.

Stor tillfredsställelse

För Nils Tryding är dessa kurser något av guldkorn. Han tycker det är oerhört stimulerande att föreläsa, diskutera och ventilera problematiken omkring laboratorieprovernas användningsområden med kunniga, erfarna kollegor.

– Alla är motiverade. De har 12-15 år som specialister. De vet vad de talar om. De har sökt själva och är intresserade av att utveckla och påverka förhållandena på sina arbetsplatser.

– Man blir ingen bra doktor, om man inte ständigt fortbildar sig, speciellt inom ett område där det händer så mycket, säger Nils Tryding och sätter på sig kepsen, lyfter upp den stora fågelkikaren och börjar vandra bort över Håslövs ängar för att se om brushanarna är på plats och behagar uppträda med sin spektakulära dans.

Det är två dagar kvar på kursen med intressanta ämnen som tyreoideaundersökningar, blodlipider, läkemedelseffekter på laboratorieresultat m fl, men jag måste vända hemåt. I obönhörligt motljus når jag E6:an och sen går det fort hem till Göteborg, men jag småler för mig själv. Dagen har varit både lärorik och trivsam – även för en journalist.

Maud Umaerus

PS: Brushanarna behagade dansa och dessutom sjöng gulhämplingen i träden utanför föreläsningssalen!

 

 Provinsialläkarstiftelsen
A course with 20 participants was held in Åhus on 21-23 August 2000. 
Other courses with 22 participants were arranged in Åhus on  28-30 August 2000 ,on 14-16 May 2001
and on 21-23 May 2001.There were 114 first hand applicants for the courses in May 2001.
On 20-22 August 2001 we arranged a course for Provinsialläkarstiftelsen in Åhus 
with 22 participants.
course was held in Åhus on 13-15 May 2002.
There were 24 participants selected among the 82 first hand applicants
On 27-29 May 2002 I had a course in Åhus specially for 20 primary care doctors from Östergötland.
On 12-14 June 2002 there was another special course for Svensk Hälsovård AB  in Åhus.
It was repeated on 26-28 May 2003.
Another three day course was held for primary care doctors in Stockholm in November 2003. Magnoliaträd

2-4 September 2002 and on 12-14 May 2003 in Åhus near Kristianstad A special course for ST-doctors took place on 15-17 October 2003 i n Lövånger.

Local courses were arranged in Kohlswa herrgård on 22 October 2003, in Stockholm on 3 November and in Johannesbergs slott, Rimbo 19-21 November 2003

  The Nordic Congress in Clinical Chemistry  took place in Malmö on April 24-27, 2004 

EQUALIS 10th users meeting for point of care analyses was held in Upplands Väsby on 27 - 28 October 2005.    

On 9 March 2005 I had a discussion with doctors in Hässelby Vårdentral.

ourses for Provinsialläkarstiftelsen  with 25 participants

were arranged in Åhus on 24-26 May 2004 and on 16-18 August 2004. Local courses for primary care doctors were arranged on 13 and 14 October 2004 for doctors in the Kvalita group in Årsta Vårdcentral, Stockholm and in collaboration with Dr Lennart Nordström in Kristinehamn on 18 November 2004 ,in collaboration with Dr Ragnar Tegelman for ST-doctors in Gävle on  18-20 January 2005  in Bagarmossens Vårdcentral  on 9 February 2005  A similar course was hold in Sunderby in 2005. It will be repeated in May 2006. A  course took place in Guaviks Wärdshus Karlshamn on  March 9, 2005.
On 15-17 May 2006 I had a course for 20 ST-doctors in Spårvägshallarna, Stockholm.
On 8 November 2006 I had a course for 40 ST-doctors in North-West Stockholm in Karolinska Institutet. It will be repeated on 31 January 2007. On 5 December 2006 I met ST-doctors in North-East Stockholm in Danderyds sjukhus. < The course (number 34 in the series) for Provinsialläkarstiftelsen  was arranged on 23-25 May 2005 in hotell ÅhusStrand in Åhus. Twentyfive participants were selected among the 85 first hand applicants.
A course for Provinsialläkarstiftelsen  was also arranged on 29-31 August 2005.
The 25 selected participants among the 68 first hand applicants took part .
 
 
Courses nr 36 and 37 for Provinsialläkarstiftelsen were arranged on 29-31 May 2006. They were approved by by IPULS

 
On 27 October 2005 I was a speaker on the EQUALIS-meeting in Scandic Hotell Infra City Upplands Väsby


Among important topics  special attention will be payed to Preanalytical effects
Please also see ANALYSDATABASEN
"Laboratoriemedicinska rådet" Karolinska laboratoriet has an excellent information on Internet called LABNYTT
We also recommend the information from  kemlab Malmö and 
Laboratoriehandboken Kristianstad

There are very good possibilities for bird watching near Åhus.See also Ekomuseum and facts about Vattenriket Kristianstad. For details on bird watching in our area please see the webpage Spoven
by Nordöstra Skånes Fågelklubb in which local doctors are very active.

In 1999 Åhus  celebrated its 850 years anniversary. 
A report concerning the contents of the courses in Åhus including excursions and cultural activities has been published in Distriktsläkaren.

optimal use of clinical chemistry in primary care we refer to scientific literature according to the Chochrane Collaboration.See also Netting the Evidence 
 

On 14 October 1999 there was  a presentation concerning "Klinisk Kemi i primärvård" at "Allmänmedicinskt Forum in Stockholm.Moderator was Dr Cecilia Erwander, Staffanstorp.Other members of the panel were Dr Lena Norlund (clinical chemist in Lund) and Dr Robert Eggertsen,Mölnlycke. 
During Svenska Lärarsällskapets Riksstämma in Stockholm there was a minisymposium 
on 1 December 1999 concerning near patient testing at present and in the future. 
Chairman was Lennart Nordström Karlstad. 

On the Nordic Congress Clinical Chemistry Bergen June 2000 there was a symposium concerning laboratory  Medicine in Primary Health Care 
    Laboratory medicine in primary health care
Chairman: Nils Tryding 
                   Co-Chairman: Sverre Sandberg 

                   Sverre Sandberg 
                   Quality assurance of test requesting, test analysing and interpretation of test results in primary health care. 
                   Nils Tryding 
                   Towards optimal use of clinical chemistry in primary care - experiences from Sweden 

During a meeting with the Danish Society for Clinical Chemistry 
inVejle on 8 September 2000 
MTV i almen praksis: Hvad er den rigtige evidens baserede 
analyseanvendelse, og kan praksis påvirkes i den rigtige retning? 
Møde nr. 360 i Dansk Selskab for Klinisk Kemi: 
there was a presentation of the Swedish experiences. 

On September 30 1999 our project was presented at the EQUALIS meeting in Täby Park Hotel. 
One of the speakers was Stefan Bergman,Halmstad. 

On 19-20 October 2000 there was a new EQALIS-meeting concerning 
Urinary testing in primary care 

On the occasion of the European Congress of Laboratory 
Medicine(EuroMedLab 2001) in Prague 
there was a symposium: (under the auspices of UK Association of Clinical Biochemists) 
on Monday, May 28th

  Prof. Christopher P. Price, London, United Kingdom C.P.Price@mds.qmw.ac.uk 
  Lectures: 
  Price, C.P. (United Kingdom) Introductory Remarks 
  Lijmer, J. (The Netherlands) Designing outcomes studies
  Jones, R. (United Kingdom)    Exploiting clinical databases in outcomes research 
  Tryding, N. (Sweden) Achieving patient outcomes in primary care 
  Price, C.P. (United Kingdom)      Medical Outcomes in Point-of-Care Testing 

Abstract 
ACHIEVING PATIENT OUTCOMES IN PRIMARY CARE
Tryding Nils, Box 57 SE-296 21 Ahus Sweden, nils@tryding.se 
Since several years a group of Swedish clinical chemists and general practitioners have collected and evaluated scientific papers concerning optimal ordering routines in primary care.In the follow up and education process we give arguments for the deletion of old,redundant laboratory tests.It is important that the total costs for care are taken into account and to include patient outcomes. Many new or improved analyses are underused and should be increased in number for the benifit of the patients.In our recommendations Group A includes analyses(quotients) we suggest can be decreased.Group B includes analyses suggested to be increased.The practical guidelines for the optimal use of laboratory service have been discussed with several hundred physicians in primary care: Please see the Web site
.We have reported significant changes for the majority of the ratios studied.The database http://www.svls.se/sektioner/sfkk/nyckel/ 
is updated regularly on the Internet on the Web site of the Swedish Society for Clinical Chemistry with possibilities for the readers to comment. All discussed analyses (quotients) are now based on 220 literature references.During the symposium we will use the Internet for the illustration of how the use of the information can influence the patient outcomes. 
Key words: Optimal use of clinical chemistry,cost-effective care, patient outcomes, primary care, laboratory medicine 

There is now also an AACC activity concerning Evidence Based Laboratory Medicine

On 29 November 2001 there during Medicinsk Riksstämma  with the title

Preanalytical factors-the first part of Quality Assurance Chairman: Per-Olof Forsberg
Participants: Professor G.W. Guder Germany,
E. Theodorsson, Johanna Andersson and N.Tryding.

Examples of Clinically important
preanalytical variables
Diet 
Fasting  fB-Glucose 8-14 hours, 
fS-Triglycerides 12 h, S-Cholesterol no 
Time of the day S-Iron, fB-Glucose
Physical activity B-Leucocytes, 
U-Hemoglobin (sport hematuria), U-Albumin, S-TG
Smoking B-Leucocytes, B-Glucose, S-Cortisol
Alcohol B-Glucose, S-ALAT,.....
Drugs Analytical interferences Ascorbic acid: U-Hb, U-Glucose, U-Nitrite
Biological effects  Antiepileptics: S-GT
See the Data Base DECC
Body posture 
S-Enzymes, S-Lipids (10%) , S-Ca (5%), B-Hb (5%)
Sitting for 15 min important
Tourniquet S-Ca
Muscle pumping S-K (Up to 80% elevation)
Time before blood centrifugation S-K
Glycolysis inhibition not effective B-Glucose/P-Glucose
Sample transport time Hematology

Which analyses are really needed?
See Analysdatabasen
See also Information from Hospital laboratories e.g.
Malmö
Umeå  On 25 January and 8 February 2002 I talked about Optimal use of clinical chemistry in primary care at a Minisymposium arranged by Köbenhavns Praktiserende Laegers Laboratorium (KPLL)Kliniske vejledninger is recommended for Praktiserende Laeger in Denmark.

On 2 March 2002 I presented Analysdatabasen on a conference with primary care doctors in 
Reykjavik Iceland.>

On 7 March 2002 I had lectures for primary care ST-doctors in Stockholm.On 12 April I had lectures in Norrköping for primary care doctors.

On 4-6 October 2002 I was engaged in the 10th Aniversary of  NOKLUS on a trip with Hurtigrutten.

On 18 October 2002 I had a talk on the 25th Annual Conference of the Association of Clinical Biochemists in Ireland (ACBI 2002) in the Grand Hotel, Malahide, Co, Dublin.
Please see the scientific program
On January 24th 2003 I took part in a meeting for ST doctors in Västerås See the program Fammi ST-dagar 2003.

Towards optimal use of clinical chemistry in primary care.
Nils Tryding ,Box 57, SE-296 21, Åhus, Sweden.
nils@tryding.se      http://www.tryding.se
Since several years a group of Swedish clinical chemists and general practitioners have collected and evaluated scientific papers concerning optimal ordering routines in primary care. One part in the follow up and education process is to give arguments for the deletion of old, redundant laboratory tests. It is important that the total costs for care are taken into account and to include patient outcomes. Many new or improved analyses are underused and should be increased in number for the benifit of the patients. In our recommendations 
Group A includes analyses (quotients) we suggest can be decreased 
Group B includes analyses  (quotients) we suggest can be increased.The practical guidelines for optimal laboratory use have been discussed during a series of seminars in different parts of Sweden with several hundred physisians in primary care as participants. We have reported significant changes for the majority of the ratios studied: Scand J Prim Health Care 1999;17:238-43
The database http://www3.svls.se/sektioner/sfkk/nyckel/
is updated regularly on the Internet on the website of the Swedish Society for Clinical Chemistry with possibilities for the readers to comment. All discussed analyses (quotients) are based on more than 260 literature references (most of them with direct links to PubMed) concerning appropriate use of laboratory investigations in clinical praxis. Sometimes  information is still lacking and it is necessary to follow recent scientific literature. In the Internet publication Rondellen http://www.rondellen.net/ problems related to analytical strategies for diagnosing vitamin B12 and folic acid deficiencies are published and discussed.   During my presentation I we will use the Internet for the illustration of how our database can be used.

The cost-effectiveness of the information to primary care has now been proven.A very successfull practical application of the suggested strategies for optimal use of clinical chemistry in primary care has been reported (in Swedish) by Stefan Bergman Vårdcentralen Hertig Knut Halmstad. 
Key numbers type  A
Primary care centre         1996-1997

 B-ESR/visits           -51%
 B-ESR/CRP           -64%
 B-Leu/CRP            -47%
 B-Polymono/CRP  -88% 
 S-Na/S-K                -62% 
 S-ASAT/S-ALAT   -56%
 S-Bilirubin/S-ALP  -55% 
 S-Urate/Visits         -14% 
 U-Sediment/Visits   -77% >

Key numbers type B 1996-1997

B-Glukos/visits       +26%
U-Albumin/visits     +54% 
B-HbA1c/diabetics +16% 
S-TSH/visits            + 8%
S-Ca/visits               +14


Effects of an education programme to change clinical laboratory testing habits in primary care.
Larsson A, Biom S, Wernroth ML, Hulten G, Tryding N.
Department of Clinical Chemistry, University of Uppsala, Sweden.
Scand J Prim Health Care. 1999 Dec;17(4):238-43.

OBJECTIVE: The aim of this study was to investigate the use of clinical laboratory tests in primary care and to evaluate if it is possible to improve the cost-effectiveness of laboratory testing by a short-term education programme. Our main goal has been to lower the total costs of care. DESIGN: An education programme that was monitored by laboratory test ratios. SETTING: Primary health care. SUBJECTS: 63 primary care doctors at 19 primary care centres in the county of Uppsala, Sweden. MAIN OUTCOME MEASURES: The effects of the education programme were monitored by laboratory test ratios (e.g. ASAT/ALAT) of individual doctors before and after the education programme. RESULTS: The education programme resulted in significant changes for the majority of the ratios studied. The savings on direct laboratory costs were approximately SEK 400,000 for assays that were recommended to decrease. The increased cost for assays that were recommended to increase was approximately SEK 140,000 but was considered cost-effective. CONCLUSION: It is possible to achieve significant changes in clinical chemistry test ordering habits of primary care doctors with a 2 day education programme. It resulted in cost savings and a better use of clinical chemistry tests in primary care. The effects were sustained for at least 6 months

Similar conclusions have recently been presented in a publication concerning the costs of laboratory tests by Tryding N, Hultdin J, Larsson A.
[Continuing education is the correct way to influence the use of laboratory analyses]
Läkartidningen. 2004 Feb 5;101(6):495-6.
Swedish "Fortbildning rätta sättet att påverka användningen av laboratorieanalyser"
Education concerning the clinical usefulness is the most effective way to optimize the use of clinical chemistry. There are great differences in the pricelists from different laboratories in Sweden. We initiate a discussion regarding how the prices per test can influence diagnostic strathegies and the introduction of new improved laboratory investigations.
Pricing of laboratory tests is interesting and varies extreemely between different Swedish laboratories. In some places laboratory investigations are free of charge.The "buy and sell" system was introduced to show the real costs and to decrease the overuse of tests in medical care. The idea is that that a high price will decrease the effect of the use of tests. However, this might not be true for lowcost tests. If we compare the cost for transaminases in serum with the cost the stay for a day at a ward in an hospital the differences are thousandfold. The cost per test is relatively low in Sweden. The prices are twce as high in Germany and still higher in USA. It is also interesting to note that some hospital laboratories offer some type of the acute service and they are not dependant on the requests for external analyses.
Can the pricelist be used govern the ordering of laboratory tests?
The way to calculate the costs varies from one county to the other. The costs for local rent is not always included. Other differences concern
taking of blood or acute service.- Very seldomly price per test is used to steer the ordering of service in clinical chemistry. By asking for a high price it is possible to diminish the ordering for tests that we do not think are clinically meaningful when there alternatives. In Uppsala this has been practiced for reducing of the ordering of  aspertateaminotreansferase in serum (S-ASAT, S-GOT) and ESR.The prices have been increased with the intention to diminish the use of these analyses. However, the results of this effort is not yet known and the increase of prices is perhaps to low to have any effects. In conclusion: So many factors involved in the production of pricelists so they are impossible to compare.
In our opinion continuing education is the correct way to influence the use of laboratory analyses. The total costs for taking care of the patients is more important than the costs of laboratory analyses. Today we have good possibilities to produce correct results the problem is to select the best strategies for ordering of laboratory tests. In Sweden we have an effective way to control the quality of clinical chemistry investigations (EQUALIS, ref 1.) and local advisory boards. Advice concerning the optimal use of clinical chemistry in primary care is continuously updated on the Internet (ref 2.) including references to actual scientific literature.

The content of the database "Towards optimal use of clinical chemistry in primary care"
is updated regularly on the Internet on the website of the Swedish Society for Clinical Chemistry.with possibilities for the readers to comment. 
The database contains information and more than 280  literature references concerning appropriate use of laboratory investigations in clinical praxis: Group A includes tests (quotients) we suggest can be decreased. Group B includes tests (quotients) we suggest can be increased.
We have earlier shown (3) the effect of education. However, when new tests are suggested it is necessary to know the price and the economical consequenses of a suggested alteration of analytical strategy. We have collected actual pricelists from ten different Swedish hospital laboratories.
Changes in ordering habits has often been of little economical importance and the new test has often been much better than the old one.
Acid phosphatase was directly replaced by prostate-specific antigen because of its better properties. In acute infections ESR (11-60 SEK) is of no value and  it has been replaced by C-Reactive Protein (26-92 SEK). For the diagnosis of diabetes type2 we use two plasma-glucose values (CV 1-2%) after 8-14 hours fasting (6-25 SEK). We do not recommend  Glucose tolerance test (CV about 20%) which  is much more expensive (153-567 SEK). In screening for thyroid diseases in primary care we suggest the use of S-TSH (30-94 SEK) in the first hand.
If it is low S-fT4 (28-63 SEK) is added. If  S-TSH on the upper reference limit anti-TPO is added in special cases. In primary care we do not recommend the use packages including S-T3 or S-fT3 (57-112 SEK). A common misuse of laboratory packages is "liver tests" that can be ordered by a simple cross. Even if the single tests are relatively cheap S-bilirubin ( 9-20 SEK), S-ASAT (9-30 SEK), S-ALAT (9-20 SEK) they may cause the expensive state "a person with an abnormal laboratory value”. There are hundreds of drugs (all statins) that cause elevated transaminases in serum.Overweight is another reason for slightly elevated transaminases in serum. We have asked (4) if there is a need for S-ASAT today.Unspecifika enzymes like ASAT (9-30 SEK), LD ( 11-19 SEK) and CK ( 11-26 SEK) have now been replaced by  much more sensitive and specific markers for acute heart disease. Immunologic determination of troponins is today ”golden standard”. The analytical cost are higher but the diagnostic performance is much better and the total cost for patient care is decreased. Another test that we think can be decreased is U-Erythrocytes. In Uppsala this test is no longer included when an urinary dipstick investigation is ordered in primary care.because the answer is not requested in most cases. The sensitivity of the U-Erythrocyte test is so sensitive that up to 25% of patients in primary care show at least a trace reaction. In the county of Uppsala more than 100.000 urine dipstix are used each year. In the textbooks it is suggested that  hematuria might be due to malignant diseases and  further investigations with cystoscopi and urography are recommended leading to unecceptionally high costs.It is important to start out from the symptoms of the patients. Even if the patient has symptoms related to urinary stones it is doubtful if urinary investigations are of any value. Patients with acute pains syptomatic for kidney stones have hematuria in 80% of the cases but 50% of patients without stones had also hematuria. Our conclusion is that U-Erythrocytes should not be included in urin routine tests.
We recommend that occult blood tests (F-Hemoblobin) should be performed with immunological techniques that are specific for human hemoglobin. Even if the cost for this test is relativey high (15-20 SEK) compared to the unspecific test (2-3 SEK) is lower we know that it is more robust and that advice concerning diet is not needed. The difference in price corresponds to 1-2 minutes of information concerning diet instructions which is too short a time for being complete. It has been shown that about 50% of the positive test results with the unspecific tests are false. However, sometimes it is necessary to notice the great differences in prices. arbohydrate deficient Transferrin CDT (106-408 SEK) is much more specific than gamma-Glutamyl Transferase GT (10-52 SEK) for the detection of alcohol overconsumption. However, for the follow up GT is in most cases sufficient.
Analytical strategies:
In some fields we suggest effective strategies: This is true for detection of vitamin B12  and folate deficiencies. There are several reasons to start up with the determination of serum homocystein. If S-homocysteine is normal both B12 and folate deficiency can be excluded. Hower, the price for homocysteine analyses varies astonishingly much from 70 to 450 SEK. Also the prices for  S-B12 (42-75 SEK), for S- Folate ( 34-80 SEK) and for B-Folate (69-130 SEK) varies. Metylmalonate(MMA)-analyses cost between 221 and 624 SEK.
The relatively high price for MMA is one reason why MMA is not asked for as often as homocysteine which is definitely cheaper. The differences in prices are at least partly due to different analytical techniques.For the diagnosis of the lack of iron we traditionally use the determination of serum iron (10-31SEK) and transferrin/TIBC (23-56 SEK) but may laboratories now also offer
soluble transferrinreceptor (sTfR) ( 77-135 SEK) which is much more sensitive and specific. The price is about the same as for ferritin (57-125 SEK) which we have recommended earlier but this test is influenced by infections and alcohol abuse and we now prefer sTfR. It is important for clinical chemist to inform clinicians because this fact is not yet published in text books.Another example is that ionised calcium (Ca++) (23-92 SEK) is recommended to replace  the less riliable"albumin corrected calcium" (23-37SEK) even if the price is higher.
How to produce correct pricelists?
The price for acute analyses are higher than for routine analyses. According to the actual pricelists the price is often double as high but there are also examples with no difference or ten times as high for acute analyses as for routine analyses. The laboratories must ask for prices that correspond to the real costs but the clinicians must not abstain for necessary analyses for economical reasons. It is difficult to compare prices because the pricelists sometimes show lower prices for  the local county than for other counties. Some laboratories also charge for the ordering form. We want to start a discussion about the great differences in prices and the importance of prices for the rational use of clinical chemistry in primary care.

Referenses
1. http://www.equalis.se/
2. http://www.svls.se/sektioner/sfkk/nyckel/
Effects of an education programme to change clinical laboratory testing habits in primary care.
Larsson A, Biom S, Wernroth ML, Hulten G, Tryding N.
Scand J Prim Health Care. 1999 Dec;17(4):238-43.
 4.Is it necessary to order aspartate aminotransferase with alanine aminotransferase in clinical practice?
Larsson A, Tryding N. Clin Chem. 2001 Jun;47(6):1133-5.  Swedish version: Prissättningen av laboratorieanalyser är mycket intressant då den har varierat över tid och mellan olika sjukvårdsområden. Ursprungligen var laboratorieanalyser en ”fri nyttighet” och är fortfarande så på sina håll. Köpa-sälj systemet infördes för att tydliggöra kostnader och för att försöka minska överutnyttjande inom sjukvården. Tanken är att ett högt pris skall ha en återhållande effekt på utnyttjandet. Frågan är dock om detta är särskilt effektivt när vi pratar om laboratorieanalyser med låga styckepriser. Om vi jämför ett ALAT prov som kostar 10-20 kr/analys med vårddygnskostnaden på en akut- eller intensivvårdsavdelning så pratar vi tusenfaldiga kostnadsskillnader. Det är då kanske inte så konstigt om priset har ringa påverkan på användningen. Sverige har också låga priser för kliniskt kemiska analyser i en internationell jämförelse. Priserna är hälften eller mindre än hälften av priserna i t.ex. Tyskland. Om vi jämför priserna med USA blir skillnaderna ännu större.Det är också anmärkningsvärt hur sjukhusen använder rabatter. Flera landsting använder rabatter internt och fullt pris för externa kunder. I annan verksamhet avskräcker ett högt pris, medan rabatter stimulerar till ökad konsumtion. Varför skulle sjukvården fungera annorlunda? Syftet med dessa rabatter förefaller vara att man vill stimulerar den interna konsumtionen vilket ju var precis det man ville motverka med köpa-sälj systemet. Rabattsystemet innebär också att laboratorierna måste ha flera parallella prislistor vilket medför extra administrationskostnader. Klinisk Kemi och Farmakologi, UAS distribuerade tidigare tre parallella prislistor beroende på att man centralt hade bestämt en rabatt för sjukhuset (högst rabatt), en för övriga landstinget (lägre rabatt) och sedan hade man en prislista för externa kunder.
Eftersom olika rabattsatser medför merkostnader så måste man fråga sig varför och vem som skall ha ett lägre pris. En viktig fast laboratoriekostnad är instrumentering och personal för akutverksamhet. Dessa kostnader är nödvändiga för sjukhusets egen verksamhet (t.ex. för akutmottagningen) och är de samma oavsett om man får externa prover eller inte. Har laboratoriet kapacitetsproblem så är det lättare att omdirigera prover som skickas från ett annat sjukhus än att skicka interna prover. Det gör att externa analyser kan analyseras inom laboratoriets reservkapacitet som i regel finns för att täcka akuta toppar. Externa prover ger också intäkter till landstinget/sjukhuset i motsats till de prover som kommer från det egna sjukhuset. Sammanfattningsvis, kanske det är de externa proverna och inte de interna proverna som skall rabatteras?
Priser för att styra användningen?
Hur man beräknar laboratoriekostnader varierar också mellan olika landsting. T.ex. ingår inte alltid lokalhyran i kostnaderna. Några laboratorier har abonnemangsavgifter för t. ex. nattbemanning och andra verksamheter som ej kan finansieras genom analyspriser. Andra skillnader är vilken service man erbjuder vad gäller provtagning och akutverksamhet. Det finns också laboratorier som lämnar koncernbidrag till sjukhuset. Det vill säga intäkterna skall överskrida kostnaderna med en viss procent.
Det är ovanligt att man direkt använder sig av priset för att styra användningen. Ett par undantag är de högsta priserna för ASAT och sänka i nedanstående sammanställning. De är avsiktligt satta högt för att försöka minska användningen av dessa analyser. Det är dock ännu för tidigt för att se om denna prishöjning har någon effekt på beställningsrutinerna. Det är också mycket möjligt att prisökningen på 10-20 kronor är för liten för att få något riktigt genomslag. Prisskillnaden kanske måste vara en tiopotens högre innan det får något riktigt genomslag? Sammantaget kan man konstatera att det finns många faktorer som påverkar priset på laboratorieanalyser vilket gör att det är svårt att jämföra priser mellan olika sjukhus. För närvarande verkar det finnas en övertro på att köpa-sälj skall medföra en optimal användning av laboratorieanalyser, utan stöd av en tydlig strategi för hur man vill styra användningen med priset. Det finns andra exempel på avsaknaden av pris strategi. T.ex. skulle husläkarmottagningen i ett landsting själva betala Hb analyser men om man istället beställde blodstatus (som är dyrare och där Hb ingår) så betalades det med centrala medel. Detta ledde till att andelen blodstatusbeställningar ökade och därigenom ökade kostnaderna för landstinget. På ett mer generellt plan kan man fråga sig vad som är önskvärt: låga eller höga priser för laboratorieanalyser?
Utan klar strategi för hur man skall använda priset för att styra användningen av laboratorieanalyser så kommer priset ha liten betydelse för att styra användningen av laboratorieanalyser. Enligt vår uppfattning så är fortbildning det enda riktigt effektiva sättet att förändra användningen av laboratorieanalyser. Det är då viktigt att titta på den totala kostnaden för sjukvården och inte bara se på kostnaderna för laboratorieanalyser. Strävan måste vara att få en så effektiv total sjukvård som möjligt.

Lätt laborera rätt, svårare laborera lagom
Att laborera rätt är idag lätt eftersom vi har en väl fungerande organisation för kvalitetskontroll i form av EQUALIS (1) och lokala laboratoriemedicinska råd (2). När det gäller att laborera lagom är det betydligt svårare. Vi försöker regelbundet argumentera för en optimal användning av klinisk kemi i primärvården i Spri-rapporter (3,4,5) och i Analysdatabasen på Internet (6) med stöd av aktuell vetenskaplig litteratur. Vi rekommenderar allmänläkarna att minska användningen av vissa äldre undersökningar med tveksamt kliniskt värde och i stället börja använda nya, specifikare analysmetoder. I några fall har vi kunnat visa att informationen och fortbildning är nödvändig och effektiv (7,8). När man ändrar på beställningsrutinerna måste kostnaderna också tas med i beräkningarna. Alla kliniskt kemiska laboratorier tillhandahåller prislistor. Vi har tagit fram några aktuella priser från tio olika kliniskt kemiska laboratorier.

Förändring av beställningsvanor
I vissa fall har ändringen av beställningsvanorna varit enkel och priset spelar nästan ingen roll eftersom den nya analysen är överlägset bättre. Vi kunde omgående lägga ner analysen av sura fosfataser när möjligheten att bestämma prostata specifikt antigen (PSA) (pris 71-187 kr) kom.
Vid akuta infektioner har Sänkan (B-SR) (pris 11-60 kr), som då inte är till nytta, ersatts av CRP (pris 26-92 kr). Sänkan reagerar 2-7 dagar långsammare än CRP vilket är en oacceptabel fördröjning vid akuta infektionstillstånd.
För diagnostik av diabetes typ2 finns tydliga rekommendationer att man vid två tillfällen ska bestämma glukos (pris 6-25 kr) på morgonen sedan patienten fastat i 8-14 timmar. Det finns nu tillförlitliga analysmetoder med CV på någon enstaka procent. Det finns därför ingen anledning att använda den mångfalt dyrare och otillförlitligare (CV ca 20 %) glukosbelastningen (Pris 153-567 kr)
Vid screening för tyroideasjukdom i primärvården klarar man sig bra med TSH (pris 30-94 kr) som förstahandsanalys kompletterad med fT4 (pris 28-63 kr) i vissa fall och anti-TPO. Analyspaket med T3 och fT3 (pris 57-112 kr) bör undvikas.
En vanlig orsak till missbruk av laboratorieanalyser är att det på många håll går att beställa ett ”leverstatus” med ett enda kryss på remissen I andra fall har man på avdelningarna skapat egna provtagningsrutiner med blanketter med kryssmöjlighet för flera provpaneler som provtagande personal sedan översätter till ett stort antal analyser. Även om analyserna är billiga enligt prislistorna: Bilirubin (pris 9-20 kr), ASAT (pris 9-30 kr), ALAT (pris 9-20 kr) leder de ej sällan till det kostnadskrävande tillståndet ”avvikande laboratorievärde”. Det finns hundratals läkemedel (bl.a. alla statiner) som ger förhöjda transaminasvärden. Även individer som är lätt till måttligt överviktiga får ALAT stegring. Med tanke på att övervikt blir allt vanligare så är detta sannolikt den vanligaste orsaken till lättare ALAT stegringar.
En av den kliniska kemins största framsteg på senare år är att de ospecifika enzymerna ASAT (pris 9-30 kr), LD (pris 11-19 kr) och CK (pris 11-26 kr) nu helt har ersatts av mycket känsliga och specifika markörer för akut hjärtsjukdom. Immunologisk bestämning av troponiner är numera ”guldstandard”. Analyskostnaderna är visserligen högre men diagnostiken blir avsevärt bättre och de totala sjukvårdskostnaderna sjunker.
En analys som också bör kunna minskas mycket kraftigt är U-Erytrocyter. Det lokala laboratoriemedicinska rådet i Uppland har rekommenderat att U-Erytrocyter ej skall ingå då man i primärvården beställer urinsticka. Ett problem med flerfältsstickor är att vi kan få svar som vi inte önskar. Ett sådant fält på urinstickan är U-Erytrocyter. Detta fält är för känsligt vilket gör att upp till 25 % av alla urinstickor i primärvården visar spår av U-Erytrocyter. Totalt används över 100.000 urinstickor inom landstinget. Det innebär cirka 25.000 positiva U-Erytrocyt resultat per år. Eftersom det står i läroböcker att patienter med hematuri skall utredas för urinvägsmalignitet så borde man utreda dessa med cystoskopi och/eller urografi. Kostnaden per funnen urinvägsmalignitet kommer att bli oacceptabelt hög. I verkligheten så följer de flesta läkare i primärvården ej läroboksrekommendationerna varför antalet remisser är betydligt färre. Det är ändå onödigt många som remitteras på grund av mikroskopisk hematuri utan andra tecken på malignitet. Har patienten kliniska symtom som talar för urinvägsmalignitet skall den utredas oberoende om patienten har mikroskopisk hematuri eller inte. En annan indikation för U-Erytrocyter skulle kunna vara misstanke om njurstensanfall men även i detta fall är det tveksamt om det tillför något. I en svensk studie av patienter med akuta flanksmärtor påvisades mikrohematuri hos ca 80 % av patienterna med påvisad sten medan ca 50 % av patienter utan sten också hade mikroskopisk hematuri. Slutsatsen är därför att påvisande av mikrohematuri även i denna patientgrupp är av ringa diagnostiskt värde. U-Erytrocyter bör därför utgå ur gruppbeställningen urinstickor.
Faeces-Hb analyser bör enbart utföras med immunologiska tester som är specifika för humant hemoglobin. Reagenskostnaden för ett icke specifikt test är 2-3 kr. Motsvarande pris för ett specifikt test är 15-20 kr. Det icke specifika testet ger utslag för bland annat rotfrukter och kött i födan vilket gör att man måste ge ordentliga dietråd. Prisskillnaden motsvarar 1-2 minuters dietinformation vilket sannolikt i många fall är för kort tid för att patienten skall bli fullt införstådda med informationen. I en jämförande studie så var ungefär 50 % av de positiva resultaten med ett icke-immunologiskt test falskt positiva. Kostnaden för dessa onödiga utredningar överstiger många gånger merkostnaden för det specifika tester. Det är också oetiskt mot patienten att utsätta den för obehaget av den vidare utredningen för att man i det initiala skedet vill spara en tia.
Nu finns det emellertid exempel på att priset för analysen måste vägas in.
CDT (pris 106-408 kr) har en överlägset högre specificitet än GT (pris 10-52 kr) för diagnostik av alkoholmissbruk men analyskostnaden är som synes mer än 10 gånger så hög. För uppföljning av känt missbruk rekommenderar vi därför den billigare GT-undersökningen under förutsättning att behandlande läkare anser att GT ger ett tillräckligt stöd i patientdialogen.
Analysstrategier
På vissa områden har vi försökt komma fram till effektiva strategier. Det gäller exempelvis diagnostik av B12- och folat-brist. På många håll har man ersatt vitamin analyserna med bestämning av homocystein eller metylmalonat. En tilltalande strategi som bl.a. framfördes av Johan Hultdin vid den Medicinska Riksstämman i Göteborg 2002 innebär att homocystein ska användas som förstahandsanalys. Argumenten för strategin är logiska och väl underbyggda men frågan är hur mycket dyrare det blir. Priset för homocystein varierar förvånansvärt kraftigt: från 70 till 450 kronor, Även priserna för S-Kobalaminer (42-75 kronor), för S- Folat (pris 34-80 kr) och för B-Folat (pris 69-130 kr) varierar. Metylmalonat (MMA)-bestämning kostar mellan 221 och 624 kronor. Det relativt höga priset har säkert bidragit till att MMA numera inte beställs så ofta som homocystein som i snitt offereras till ett klart lägre pris. Skillnaden i pris beror sannolikt i hög grad på att man använder sig av olika metoder.
För diagnostik av järnbrist har vi av tradition använt oss av att bestämma serumjärn (pris 10-31kr) och transferrin/TIBC (pris 23-56 kr) men av de aktuella prislistorna framgår att många laboratorier nu kan erbjuda den mycket känsligare och specifikare analysen Löslig transferrinreceptor (sTfR) (pris 77-135 kr). Den kostar inte mer än ferritinbestämning (pris 57-125 kr) som vi tidigare rekommenderat. Ferritinhalten påverkas ofta av pågående infektion och alkoholbruk. Mycket talar således för att användning av sTfR är mest kostnadseffektiv vid misstanke på järnbrist (6). Här har de laboratorier som har infört analystekniken all anledning att gå ut med information om den nya analysen eftersom den ännu inte är omnämnd i några läroböcker eller ens i Läkartidningen.
Ett annat uppenbart exempel är att joniserat kalcium (Ca++) (pris 23-92 kr) även med hänsyn till den lite högre kostnaden bör ersätta uträkning av ”albuminkorrigerad kalk” (pris 23-37 kr) som visats vara otillförlitlig (6).
Hur göra prisjämförelser?
Priset för akuta analyser är givetvis högre än för rutinanalyser. En gammal tumregel för prissättning var att priset sattes till det dubbla. Av aktuella prislistor framgår att ett laboratorium inte gör påslag för akutanalyser medan ett annat laboratorium debiterar tio gånger mer för akutanalyser än för motsvarande analys i rutinbruk. I vissa fall är priserna även högre på icke-kontorstid. Laboratorierna ska balansera priserna så att de täcker kostnaderna men det vore olyckligt om beställarna avstod från nödvändiga analyser av ekonomiska skäl. Prisjämförelser blir extra svåra beroende på att man har lägre taxor för det egna sjukhuset och högre om provet kommer från ett annat landsting. Provtagningskostnader tillkommer oftast och varierar också kraftigt. Vissa laboratorier debiterar dessutom en avgift för remissen.
Vi vill därför starta en diskussion om vad som ligger bakom de stora skillnaderna i pris och hur mycket priserna påverkar analysstrategier och införande av nya undersökningsmetoder.
Dagens situation kan enklast illustreras så här: En dag kom en man in till en bonde och frågade: Vad kostar kvigan? Han fick då svaret: Det beror på om du har kört över den eller om du kommer från taxeringsmyndigheten.
 
Referenser
1.    http://www.equalis.se/
2.    Hellsing K, Bergqvist Y, Edman-Falkensson M, Eggertsen R, Falck G, Hovelius B, Lind L, Tryding N. Samarbete för kvalitetsutveckling i primärvård: Nya laboratorieråd blir Seqlas förlängda arm. Läkartidningen 1996;93:547-9
3.    Spri. Klinisk kemi i primärvården. Studier av praxis. Kostnadseffektiv klinisk kemi och program för fortbildning. Stockholm: Spri förlag, 1996. (Spri rapport 422).
4.    Spri. Att påverka praxis. Klinisk kemi i primärvården. Stockholm: Spri förlag, 1998. (Spri rapport 461).
5.    Spri. Laborera lagom i den slutna vården. Försök att optimera användningen av klinisk kemi. Stockholm: Spri förlag, 1999. (Spri rapport 495).
6.    http://www.svls.se/sektioner/sfkk/nyckel/
7.    Blom S, Larsson A, Wernroth M-L, Hultén G, Tryding N. Laboratorieanalyser i primärvården: Fortbildning ökade kvaliteten och minskade kostnaderna. Läkartidningen 1999;96:358-62.
8.    Larsson A, Palmér M, Hultén G, Tryding N. Stora variationer i sjukhusens användning av laboratorieanalyser. Information och utbildning för ökad kostnadseffektivitet. Läkartidningen 2000;97:4300-10.

In the years 1975 to 1998 I had altogether 41 NLV/ST five day courses for Socialstyrelsen.They have been followed by 37 three day courses for Provinsialläkarstiftelsen.

Courses numbers 36 and 37 were arranged on 29-31 May and 21-23 August 2006 in Åhus. They were  approved by IPULS.

The Nordic Congress in Clinical Chemistry  took place in Malmö on April 24-27, 2004 

EQUALIS 10th users meeting for point of care analyses was held in Upplands Väsby on 27 - 28 October 2005. On 9 March 2005 I had a discussion with doctors in Hässelby Vårdentral.

On 23-25 November 2005 I had a course in collaboration with Dr Ragnar Tegelman for 31 ST-doctors in Sunderby. The course was repeated on 10-12 May 2006 with 34 participants. On 15-17 March 2006 I had a course for 20 ST-doctors in Spårvägshallarna Stockholm. On 8 November 2006 I had a course for 42 ST-doctors in North-West Stockholm in Karolinska Institutet.There was a followup course on 31 January 2007.

On 5 December 2006 I met ST-doctors from North-East Stockholm

On 27-28 March 2007 I had courses for doctors belonging to KvaLita in Stockholm.

A new one was arranged for KvaLita in Örebro on 13 September 2007.

For detals please see Education

On 13-14 November 2007 I had lectures for ST-doctors in Gustavsbergs Vårdcentral i Stockholm.

On 6 March 2008 I had a course at Jakobsbergs sjukhus, Järfälla for 20 primary care doctors.

Arranger: Christian Löwbeer, Aleris Medilab.

The course was repeated on October 23rd 2008.

On 18-19 November 2008 I had a course for 30 primary care doctors in Hotell Höga Kusten. Contact doctor Sven Alsén Härnösand.

On 23-24 April 2009 I had a course in Lund for doctors in primary care belonging to Capio

 

 

Laborera rätt och lagom i primärvården”

- Vilka prover ska man ta och när?

- Vad säger svaren egentligen?

http://www3.svls.se/sektioner/sfkk/nyckel/

Capio Citykliniken anordnar två fullmatade dagar för våra allmänläkare ledda av Nils Tryding, Åhus  Hemsida: www.tryding.se/

PROGRAM:

Torsdagen den 23/4

08.30 – 09.15                            Provtagning

09.30 – 10.10                            B-SR, B-CRP

10.10 - 10.35                            Kaffepaus

10.35 – 11.20                            Hematologi

11.30 – 12.15                            Urin undersökningar, njurfunktion

12.15 - 13.15                            Lunch

13.15 – 14.00                            Referensområden, beslut gränser

14.10 – 14.55                            Thyroidea

14.55 - 15.15                            Kaffe paus

15.15 – 16.00                            Endokrinologi

16.10 – 17.00                            Leverdiagnostik

 

DAG 2

Fredagen den 24/4

08.30 - 09.15                            Diabetes

09.30 – 10.10                            Läkemedels effekter

10.10 – 10.35                            Kaffepaus

10.35 - 11.20                             Kolesterol, blodlipider

11.30 – 12.15                            Troponiner, BNP

12.15 - 13.15                            Lunch

13.15 – 14.00                            Specifika proteiner

14.10 - 14.55                            Laborera lagom!

14.55 – 15.15                            Kaffepaus

15.15 – 17.00                            Diskussion

 

 

 

Datum:           Torsdagen den 23 april – fredagen den 24 april

 

Tid:                             08.30-17.00

 

Lokal:             Utbildningen äger rum på Capio Citykliniken i Lund

                        Clemenstorget 5, konferensrummet plan 2

 

Kursledare:    Nils Tryding  mail: nils@tryding.se

 

Anmälan:        Till Annika Hylén Axelsson senast fredagen den 3 april

                        tfn: 046-350532,eller per mail: annika.hylen-axelsson@capio.se

 

 

Denna utbildning vänder sig till alla allmänläkare oavsett om du är anställd eller arbetar som konsult. Capio Citykliniken anser denna utbildning så viktig – inte minst med tanke på laboratorieprover inte längre är en ”fri nyttighet” – att företaget står för kurskostnaden även för konsulter. Däremot kan vi inte ersätta för tiden – den måste konsulten själv stå för (skatterättsliga regler).

 

Välkommen att kontakta mig om du har några frågor om utbildningsdagen.

 

Under utbildningsdagarna serveras fika och lunch.

Meddela oss gärna om du är allergisk mot någon mat.

 

 

 

Kursen upprepades av Herman Nilsson Ehle och Nils Tryding den 15 och 16 mars 2011 i Stockholm
Onsdag 16 mars 2011
Konferensdag 2
08:30 Morgonkaffe
09:00 Laborera rätt och lagom! Klinisk kemi i primärvården
  • Provtagning
  • Mätosäkerhet, analytisk och biologisk variation
    - viktigt för tolkning av analysresultat
  • SR-CRP
  • Hemataologiöversikt
  • Urinundersökningar och njurfunktion
  • Referensområden och beslutsgränser
  • Thyroideaundersökningar
  • Leverdiagnostik
  • Diabetes
  • Läkemedelseffekter på laboratiorieresultat
  • Blodlipider
  • Troponiner
  • BNP, PSA och andra specifika proteiner
  • Optimal användning av klinisk kemi inom primärvården
  • Förslag på analyser som kan öka och minska i antal
  • Laborera lagom! Diskussion

    Nils Tryding - professor emeritus i klinisk kemi som arbetat som överläkare i Kristianstad i 30 år.
12:30 Lunch
13:30 Nils Tryding fortsätter

Vi bryter för kaffe under eftermiddagen
17:00 Konferensen avslutas

 

FORTBILDNINGSKURS I KLINISK KEMI
LABORERA RÄTT OCH LAGOM I PRIMÄRVÅRDEN !
LITTERATURREFERENSER 2011
1. Det är skillnad på beslutsgränser och referensintervall
Göran Lindstedt, Nils Tryding Läkartidningen 2007;104:2076-2079
2. Hälsorelaterade referensintervall för natriuretiska peptider B-typ
Lämpligheten som beslutsgränser i öppenvård fortfarande oklar.
Göran Lindstedt, Nils Tryding Läkartidningen 2007;104:2071-2075
3. Klinisk kemi i primärvården. Studier av praxis. Kostnadseffektiv klinisk kemi och
program för fortbildning. Göran Hultén, Nils Tryding et al.
Spri rapport 422.Stockholm 1996.
4. Kan man lita på laboratorieresultat? Flera faktorer påverkar.
Elvar Theodorsson, Läkartidningen 1997;94:2092-2096.
5.Laboratorieanalyser i primärvården: Fortbildning ökade kvaliteten
och minskade kostnaderna. Staffan Blom, Anders Larsson, M-L Wernroth ,Göran Hultén
och Nils Tryding Läkartidningen 1999;96:358-362.
6. Att påverka praxis- Kunskapsbaserad klinisk kemi i primärvården.
Göran Hultén,Nils Tryding et al.Stockholm:Spri rapport 461,2.uppl.1999.ISSN 0586-1691.
7. Klinisk kemi måste förankras i medicinen. Elvar Theodorsson.
Läkartidningen 1999;96:4671-4675
8. Viktigt med validering av nya mätmetoder. Göran Lindstedt et al.
Läkartidningen 1999;96: 5513-5516.
9. Laborera lagom i den slutna vården - Försök att optimera användningen av klinisk kemi
Göran Hultén , Nils Tryding, Anders Larsson et al .Spri rapport 495,Stockholm 1999.
10. Towards common reference intervals. S-E Bäck et al.
Clinical chemistry and Laboratory Medicine 1999;37:573-592.
11. Stora variationer i sjukhusens användning av laboratorieanalyser.
Information och utbildning för ökad kostnadseffektivitet. Anders Larsson, Mats
Palmér, Göran Hultén, Nils Tryding Läkartidningen 2000;97:4300-4310.
12 Laboratoriemedicin i almen praxis. Rationel anvendelse og kvalitetsudvikling i samspillet
med de laboratoriemedicinske afdelninger .Fyns Amt, Danmark
Studenterboghandeln Odense Universitet, 2001.ISBN: 87-90923-13-8
13. Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. Peter Nilsson-Ehle et al.
Studentlitteratur, 9:upplagan, Lund 2011
14. Fortbildning rätta sättet att påverka användningen av laboratorieanalyser. Nils Tryding,
Johan Hultdin och Anders Larsson Läkartidningen 2004 ;101:495-496
15. Information om effekter av läkemedel, naturmedel och kost. N.Tryding
Klinisk Biokemi i Norden 2009

16. Settergren F. Medicin på webben En internetguide för svensk sjukvård

       Studentlitteratur Lund 2011
17. Internet Diabetolognytt: http://www.diabetolognytt.com
Rondellen http://www.rondellen.net
NORIP http://www.furst.no/norip
EQUALIS http://www.equalis.se
Analysdatabasen http://www.svls.se/sektioner/sfkk/nyckel/
Nils Trydings hemsida http://www.tryding.se
Nils Tryding nils@tryding.se Box 57, 296 21 Åhus. Tel 044 240007.

De båda senaste kurserna hade vardera 65 deltagare

En ny kurs hölls i Stockholm den 28-29 september 2011

Den 30 september 2011 höll jag en kurs för allmänläkare

tillhörande NERON Hälso och sjukvårdsutveckling (kontaktperson Dr Staffan Salmonsson Härnösand)

i Medicinskt centrums vårdcentral i Norrköping.

Kursen upprepades i Hässleholm den 7 oktober och planer finns att den ska hållas i Härnösand i januari 2012

Den 23 och 24 november 2011 höll jag kurser i att laborera rätt och lagom

för sammanlagt 100 allmänläkare i Sörmanland.

Platsen var Plevnagården i Malmköping. Kontaktperson: Marie-Louise Sundström i Nyköping.